教室名を選択ください（必須） —以下から選択してください—11_すこやか水曜体操12_すこやか金曜ウオーキング15_さわやかソフトバレーボール16_ヨーガ18_キラリ☆キッズチアダンス19_キラリ☆ジュニアチアダンス
曜日を選択してください。 土曜クラス日曜クラス
申込み期間を選択してください。 １期のみ年間一括
初めての参加か前回からの継続参加かを選択してください。 初めて参加継続参加
個人参加か家族参加かを選択してください。 個人参加家族参加
受講者名 (必須) ふりがな (必須)
※ご家族の方のお名前は、メッセージ欄に氏名（ひらがな）、年齢、学年をご記入ください。
〒郵便番号 (必須)（例）994-0033
市町村名から住所を入力ください (必須)
生年月日 (必須)※スマホ西暦入力は2024年を１秒押す
年齢 (必須) 2056789101112131415161718172021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899
一般または学生（学年）を選択ください (必須) —以下から選択してください—一般高校生中学１年中学２年中学３年小学１年小学２年小学３年小学４年小学５年小学６年
学生の場合は、学校名を入力ください (学生は必須)
受講する方が未成年の場合は保護者の氏名を入力ください (未成年者は必須)
連絡先の電話番号 (必須) 例：090-1234-5678 緊急連絡先の電話番号 (必須) ※万が一、ケガ等の際に連絡させていただきます。 例：023-654-1234 続柄を選択を選択ください (必須) 家族両親子供保護者その他
受講料 無料
受講料 500円
受講料 1,000円
受講料 3,000円
受講料 5,000円
受講料 8,000円
受講料 8,500円
受講料 10,500円
受講料 11,000円
受講料 13,200円
受講料 15,000円
受講料 18,000円
受講料 19,000円
受講料のお支払い方法について (必須) 現金払い銀行振込み※振込み手数料が発生する場合は、受講者負担となります。
お支払いは本日より１週間以内に当センター受付、または銀行振込みをお願いします。開催日まで１週間を切っている場合は、申込み日の翌日までお支払いください。
予定日を入力ください（本日より１週間以内に振込みをお願いします。）
※振込み先：山形銀行天童支店(455)普通口座41807 天童市スポーツセンター所長 田中千昭(タナカチアキ) ※振込みの際、振込み人の欄に「教室番号と受講者名（カタカナ）」を必ず入力ください。
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